Gimdymo eigos supratimas ir vertinimas

Dr. Rachel Reed
(Originalo kalba ši straipsnį galite rasti čia. Vertimas publikuojamas autorei leidus.)

Anksčiau jau buvo rašyta, kad dabartinis gimdymo eigos supratimo ir vertinimo modelis netikslus, neparemtas įrodymais ir neatsižvelgia į tai, kaip moteris patiria gimdymą. Šis įrašas – tai atsakymas skaitytojams, klausiantiems, kaip įvertinti gimdymo eigą neapžiūrint pro makštį arba nečiuopiant gimdos  rankomis per sąrėmius.

Gimdymo eigos vertinimui reikia šių įgūdžių/gebėjimų:
  • suprasti moters fiziologiją – žinoti, kas vyksta kūno viduje;
  • palengvinti fiziologinę gimdymo eigą ir padėti moteriai (užuot trukdžius);
  • susitelkti į moterį ir pasitelkus visas jusles – regą, klausą, uoslę, lytėjimą ir intuiciją – pastebėti fiziologinius ženklus (tam reikia išlikti ramiai ir jautriai, o ne užsiimti audringa veikla ir „veikti“);
  • idealu būtų pažinoti moterį iš anksto – tai padeda vertinti jos individualų elgesį ir geriau suprasti, ką ji patiria;
  • susitaikyti su tuo, kad bet koks vertinimas gali būti netikslus ir kad konkrečios moters atveju „įprasti“ gimdymo eigos signalai gali ir nepasirodyti.

Toliau pateikiami tik bendrieji orientaciniai principai. Prašau atkreipti dėmesį, kad šiame įraše kalbama apie fiziologinį, netrikdomą gimdymą, taigi tai netinka moterims, kurių fiziologinis vyksmas pakitęs dėl, pvz., skatinimo, epidūrinės nejautros ir t. t. Moterims, kurių gimdymas vedamas mediciniškai, reikia medicininio vertinimo.

Suprasti tam, kaip vyksta gimdymo procesas, naudojuosi „gimdymo, kaip gyvenimo virsmo ritualo“ modeliu. Fiziologija šiame įraše yra tik peržvelgiama, ir čia nebus gilinamasi į gimdymo metu vykstančią kompleksinę hormoninę sąveiką, kurioje dalyvauja ir kūdikis. Jeigu norite apie tai sužinoti daugiau, prašome žiūrėti literatūros/nuorodų sąrašą įrašo pabaigoje.

Žodynėlis/Pagrindinių veiksnių apžvalga

  • Oksitocinas (OT): meilė, prieraišumas, streso sumažinimas; gijimas; gimdos susitraukimai (sąrėmiai)
  • Beta endorfinai (BE): skausmo malšinimas; atlygio centrų smegenyse stimuliavimas; pakitusi sąmonės būsena – „transcendencija“
  • Epinefrinas ir norepinefrinas (E-NE), dar vadinami adrenalinu ir noradrenalinu: streso hormonai (aktyvuojami trumpesniuoju laikotarpiu)
  • Kortizolis: streso hormonas (aktyvuojamas ilgesniuoju laikotarpiu)
  • Prolaktinas (PRL): motinystės hormonas; laktacija
  • Eustresas: naudingas/fiziologinis stresas, priešingas patologiniam stresui.

ATSISKYRIMAS


… pirmoji atsiskyrimo fazė apima simbolinius veiksmus, žyminčius individo arba grupės atidalijimą nuo anksčiau turėtos konkrečios vietos socialinėje struktūroje arba kultūrinių reikalavimų rinkinio („būklės“) – Turner 1987, p. 5.
Amandos Greavett paveikslas: http://amandagreavette.com


Pirmojoje gimdymo virsmo ritualo fazėje mama atsiskiria nuo išorinio pasaulio ir susitelkia į save. Nėštumui artėjant į pabaigą moterys ima telktis į savo vidų, taip pasiruošdamos gimdymui. Fizinis atsiskyrimas ypač būdingas ankstyvojoje gimdymo stadijoje, kai mama pasitraukia į savo gimdymo erdvę ir siekia būti kuo mažiau blaškoma (kiek įmanoma sumažinti išorinius trikdžius). Ritualinis atsiskyrimas nuo visuomenės nėštumo ir gimdymo metu būdingas įvairiems istoriniams laikotarpiams ir įvairioms kultūroms. 

Fiziologija (kas vyksta viduje)


PRL, progesterono ir BE lygiai nėštumo metu pakyla ir gimdymo eigos pradžioje yra gana aukšti. Tuo pačiu sumažėja ir mamos stresinis atsakas. Tai padeda jai jaustis ramiai ir susitelkti į savo vidų bei į šeimą.

Panašu, kad gimdymą inicijuoja pats kūdikis, o mamos kūnas į tai atsako. OT lygis pakyla ir gimdos susitraukimai stiprėja, mama juos vis labiau jaučia (gimda susitraukinėja nėštumo metu dar iki gimdymo). Iš pradžių jie gali būti nevienodo  ilgio, stiprumo ir vykti nereguliariais intervalais. Gimdos kaklelis minkštėja ir veriasi, o kūdikis gali pradėti suktis apie savo ašį ir įsitaisyti dubenyje. BE lygis ir toliau didėja, kaip reakcija į susitraukimų skausmą. Susijaudinimas/nerimas/laukimas (eustresas) prasidėjus ankstyvajai gimdymo fazei padidina E-NE išskyrimą. Susitelkimo į save (OT+BE) ir budrumo (E-NE) pusiausvyra leidžia moteriai sąmoningai suvokti aplinką ir palaiko jos smegenų žievės aktyvumą. Tai palengvina jos gebėjimą atlikti tai, kas reikalinga jos „atsiskyrimui“, pavyzdžiui, suruošti kitus savo vaikus, pakviesti pribuvėją, nukeliauti į ligoninę ir t. t. Jeigu jos OT+BE/E-NE pusiausvyra pakrypsta E-NE pusėn, susitraukimai gali ir visiškai liautis ligtol, kol pusiausvyra sugrįš. Šis mechanizmas leidžia moterims ankstyvosios gimdymo stadijos metu sustabdyti sąrėmius kilus pavojui, panašiai, kaip ir kitiems gyvūnams.

Šios ankstyvosios gimdymo fazės virtimas tvirtai progresuojančiu gimdymo procesu gali užtrukti daug valandų ar netgi dienų.

Vertinimas (tai, ką galbūt pastebėsite)

  • Atmerktos akys vykstant sąrėmiams ir tarp jų.
  • Aiškūs smegenų žievės funkcionavimo požymiai – gebėjimas palaikyti pokalbį ir atsakyti į klausimus ir/arba užsiimti išorine veikla, pvz., matuoti sąrėmių trukmę naudojantis išmaniuoju telefonu.
  • Susijaudinimas ir nerimas.
  • Gali norėti įsitaisyti savo gimdymo erdvėje (žr. šį įrašą).
  • Sąrėmiai suretėja arba liaujasi keliaujant į ligoninę ar kitose stresinėse/blaškančiose situacijose.
  • Atsidarant gimdos kakleliui gali pasirodyti kraujingų gleivių.
  • Laikysena išlieka tokia pati, kaip ir vėlyvuoju nėštumo periodu (dubuo vis dar stabilus), t. y. tarp sąrėmių gali lengvai vaikščioti išsitiesusi.

RIBIŠKUMAS


Ribiškumo arba ribinių asmenų („slenksčio žmonių“) savybės yra neišvengiamai sunkiai apibrėžiamos, nes ši būklė ir šie žmonės išvengia arba praslysta pro klasifikacijų tinklą, pagal kurį įprasta apibūdinti būsenas ir nustatyti vietą kultūrinėje erdvėje. Ribinės būtybės yra nei čia, nei ten; jos egzistuoja nepriklausomai nuo to, ką apibrėžia ir nurodo įstatymai, papročiai, konvencijos ir apeigos. – Turner 1969, p. 95.
Amandos Greavett paveikslas: http://amandagreavette.com
Pasibaigus atsiskyrimo fazei, virsmo ritualą išgyvenantys žmonės įeina į ribinę/slenkstinę (arba pereinamąją) fazę, kuomet apie juos dažnai sakoma, kad „jie egzistuoja kitur“ (Turner 1967, p. 98). Intensyvi gimdymo patirtis reikalauja mamas „atsirišti“ nuo savo įprastinės sąmonės būsenos, įprasto elgesio ir sąsajų su išoriniu pasauliu. Jos dažnai tai apibūdina kaip buvimą „savo pačių pasaulyje“, buvimą pakitusios sąmonės būsenos. Ši erdvė egzistuoja gimdančios mamos viduje. Motinoms pamažu vis giliau panyrant į šį vidinį pasaulį, nuo išorinio jos atsitveria vis labiau, taip išlaikydamos ir sustiprindamos atsiskyrimą. Gimdant vykstantys fiziologiniai procesai sukuria natūralią ribinę būseną, kurią lemia ritmingi sąrėmiai ir gimdymo hormonai. Šiuo „tarpiniu“ pasauliu ir mama, ir kūdikis keliauja kartu.

Turner (1987, p. 5) teigimu, ribinės/slenkstinės fazės metu asmuo yra tarsi be struktūros, vienu metu ir jos netekęs, ir dar nesusikūręs. Moterų elgesys gimdant atspindi šią jų bestruktūrę prigimtį. Ekstremalaus fizinio proceso – gimdymo – metu kūnas funkcionuoja kitaip, nei jam įprasta funkcionuoti kasdienybėje. Elgesys gimdant taip pat dažnai peržengia „kasdienes“ kultūros normas. Pavyzdžiui, „laukinių“ garsų leidimas, apsinuoginimas prieš nepažįstamuosius, gulinėjimas ligoninės koridoriuose ir t. t.

Ribinei fazei pasiekus kulminaciją, moters tapatybė tarsi sunyksta, suyra ir ištirpsta (Turner 1987). Šis gimdymo etapas tradiciškai vadinamas „virsmu“.

Fiziologija (kas vyksta viduje)


Daugėjant OT, sąrėmiai stiprėja ir tampa galingesni. Dėl to labai padidėja kortizolio ir BE kiekis, kad būtų numalšintas skausmas ir sumažėtų stresas. Natūralūs BE (opioidai) padeda sukelti transą primenančią būseną, kuomet moteris susitelkia į savo vidų, tampa mieguista ir sąmoningai mažiau suvokia tai, kas vyksta aplink. Jos smegenų žievės funkcijos silpsta, o limbinė sistema (instinktai) stiprėja. Dabar jos gimdymas yra nebesustabdomas.

Kūdikis sukasi ir slenka dubeniu žemyn. Michaelio rombas kyla aukštyn ir atgal, didindamas dubens vidaus ir prieigos apimtis. „Atsidarantis“ dubuo netenka stabilumo – ir moteris instinktyviai juda, kad prisiderintų prie savo judančio dubens ir kūdikio padėties. Gimdos kakleliui pakankamai prasivėrus ir priekiniams vaisiaus vandenims su vandenmaišiu leidžiantis į makštį, gali nubėgti vandenys.
Gimdymo eigai progresuojant, pasiekus galingą „kulminaciją“, kyla E-EN antplūdis – tam, kad atsvertų kai kuriuos BE poveikio padarinius. Tai parengia mamą būti pakankamai budrią, kad galėtų apsaugoti savo kūdikį iškart po gimimo. Kūno reakcija į tai gali būti vaisiaus išstūmimo refleksas, sukeliantis galingus sąrėmius ir greitą gimimą. Tačiau daugelis moterų šį E-EN antplūdį patiria kaip „virsmą“ – jas apima nerimo, baimės pojūčiai.

Gimdymo kakleliui pilnai atsivėrus, sąrėmiai gali aprimti, nes gimda „persitvarko“, prisitaikydama prie žemyn judančio kūdikio. Kūdikiui leidžiantis vis žemiau, giliai dubenyje esantys nervai patiria spaudimą, o tai sukelia spontanišką stūmimą. Minkštiesiems audiniams išsitempiant ir skatinant OT išsiskyrimą, sąrėmiai pereina į stangas. Tarpvietės audinių sukeltas skausmas skatina ją instinktyviai saugoti. Artėjant gimimo momentui, PRL, OT ir E-EN lygis išauga dar labiau ir sąlygoja  mamos ir vaiko prieraišumą.

Kūdikio galvutei užgimus tikėtina pauzė, leidžianti kūdikiui apsisukti arba pakeisti padėtį, kad pečiams būtų lengviau pralįsti pro dubenį. Paprastai kūdikis gimsta kitos stangos metu.

Gimdymui ėmus vykti nusistovėjusiu ritmu, galima tikėtis, kad kūdikis užgims maždaug per 18 valandų (priklausomai nuo sąrėmių pobūdžio ir individualios situacijos).

Vertinimas (tai, ką galbūt pastebėsite)

  • Sąrėmiai tampa vis stipresni (sprendžiant pagal jos reakciją). Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad sąrėmiai nebūtinai tankesni, bet vis galingesni. Bendra taisyklė –kad susitraukimų pobūdis/galingumas turėtų keistis kas 2 valandas.
  • Ji yra „savame pasaulyje“ – galbūt tarp sąrėmių užsimerkia ir užsnūsta, ir gali atrodyti apsvaigusi. Ji gali užsidengti audeklu akis arba į ką nors (pvz., pagalvę) atremti galvą.
  • Ji menkiau geba atsakyti į klausimus ir apskritai daryti tai, kam reikia būtent smegenų žievės veiklos. Ji bendrauja (jei apskritai bendrauja) trumpomis ir konkrečiomis frazėmis, pvz. „Vandens!”, vietoj  „Gal galėtum paduoti vandens?“Uždavus klausimą (geriau to nedaryti), jai atsakyti gali prireikti laiko ir ji nekalbės sąrėmio metu.
  • Jos judesiai ir skleidžiami garsai instinktyvūs ir ritmiški. Sąrėmius ji gali vokalizuoti – dažnai leisti tą patį garsą su kiekvienu susitraukimu ir/arba kaskart atlikti tuos pačius judesius. 
  • Susilpnėja jos sugebėjimas valdytis. Būtent šioje fazėje iki tol buvusi drovi moteris gali nusiplėšti drabužius ir nuoga ropoti keturiomis po gimdymo vietą.
  • Šiuo metu hormonų simfonija pasiekia patį įkarštį ir dabar sustabdyti ar sulėtinti sąrėmius yra itin sunku. Šiuo laikotarpiu patirtas sukrėtimas galėtų sukelti vaisiaus išstūmimo refleksą, bet stangų greičiausiai nesustabdytų.
  • Kūdikiui judant žemyn ir dubeniui netenkant stabilumo (atsiveriant), pasikeičia laikysena. Stovėdama ar vaikščiodama ji norės įsitverti daiktų arba žmonių. Ji negali sėdėti tiesiai ant užpakalio. Dėl pasvirusio dubens ji gali vaikščioti lengvai palinkusi į priekį ir „krypuodama“.
  • Jeigu ji stovi tiesiai ar yra palinkusi į priekį, Michaelio rombui judant galėsite pastebėti arba pajusti jos nugaros „atsivėrimą“.
  • Dėl besileidžiančios kūdikio galvutės tarp moters sėdmenų gali matytis tamsiai raudona linija.
  • Virsmo metu galbūt pastebėsite moters baimę, ji ieškos paramos ir padrąsinimo. Kita vertus, kai kurios moterys to nedaro ir visa tai išgyvena viduje, jas prižiūrinčiam asmeniui to nepastebint.
  • Virsmo metu dėl E-EN moters burna gali išdžiūti ir ji gali staiga labai ištrokšti. Didelis šių medžiagų kiekis gali sukelti ir vėmimą, skrandis išsituština suveikus išlikimo instinktui („kovoti arba bėgti“ reakcijai).
  • Gimdos kakleliui pilnai atsivėrus galite pastebėti kraują/gleives ir nubėgant vandenis.
  • Po virsmo gali sekti „poilsio ir dėkingumo“ fazė, kurios metu sąrėmiai sulėtėja ir moteris ilsisi, kūdikiui besileidžiant link dubens.
  • Ji gali užsiminti apie spaudimo pojūtį užpakalyje, arba kad jai reikia pasituštinti. Gali pasirodyti ir išmatų, nes kūdikis spaudžia tiesiąją žarną ir išspaudžiant jos turinį lauk.
  • Sąrėmiai pereina į stangas,  jų pobūdis kitoks. Pasikeičia ir moters skleidžiami garsai bei elgesys.
  • Jeigu galite matyti jos tarpvietę (o tai tikrai nebūtina), pastebėsite kūdikio galvutės leidimosi jos makštimi ženklus – prasivėrusią išangę ir vulvą, suplokštėjusią tarpvietę, išsikišusį vandenmaišį (jeigu jis dar netrūkęs), kūdikio plaukus/galvutę ir t. t.
  • Kūdikio galvutei tempiant tarpvietės audinius, moteris – saugodama tarpvietę – gali pristabdyti stūmimą, šaukti, suglausti kojas arba sulaikyti kūdikio galvutę viduje.
  • Užgimus kūdikio galvutei, galite pastebėti, kad jis/ji sukasi arba raitosi, o tada gimsta kartu su kita stanga (su kita stanga turėtų matytis koks nors judesys arba pokytis).

SUGRĮŽIMAS


Suirimą, ištirpimą ir išnykimą lydi augimas, transformacija ir senų elementų pertvarkymas į naujas struktūras. – Turner 1987, p. 9.

A. Greavett paveikslas: http://amandagreavette.com
Visuose virsmo ritualuose trečioji fazė reiškia asmens, išgyvenančio savo naująją būseną, asimiliavimą arba sugrįžimą į bendruomenę (van Gennep 1909/1960). Buvimo motina, arba buvimo asmeniu (kūdikiui) būsena prasideda iškart po gimimo. Tačiau tiek mama, tiek kūdikis integruojami į visuomenę pamažu. Kai kuriose kultūrose moterys po gimdymo iki grįžimo į visuomenę dar ilgai būna atsiskyrusios. Tačiau perkeičiantis gimdymo poveikis neapsiriboja naujuoju „motinos“ statusu. Turner (1987) taip pat nustatė, kad ribinės fazės yra galingos būsenos, palankios vidiniam augimui ir transformacijai. Mamos gimdymo patirtį integruoja į tai, kaip suvokia pačios save, o tai suteikia joms įgalinimą ir, kai kurių moterų atveju,  gijimą.

Fiziologija (kas vyksta viduje)


Gimdymo metu ir mamai, ir kūdikiui būdingas aukštas BE, OT ir E-NE lygis. Kartu su PRL ši kombinacija – idealus receptas mamos ir kūdikio prieraišumo ir tarpusavio ryšio kūrimuisi. Tai galima matyti kaip: BE (malonumas, atlygis, priklausymas), plius OT (meilė ir prieraišumas), plius PRL (motiniškas elgesys) ir E-NE (budrumas). Odos kontaktas ir mamos bendravimas su kūdikiu pagerina OT ir PRL išsiskyrimą ir taip sužadina pieno gamybą krūtyse. Aukštas BE lygis sukelia euforiją, kurią daugelis moterų jaučia po gimdymo.
Kūdikio kraujasplacentos suteka  į kūdikio kūnelį  ir prasideda placentos atsidalijimo procesas. Kūdikis instinktyviai ieško savo mamos (žiūrėdamas jai į veidą) ir ropoja krūties link, kojomis stimuliuodamos gimdos susitraukimą. Odos kontaktas reguliuoja kūdikio temperatūrą, kvėpavimą bei širdies ritmą ir suteikia jam saugumo jausmą, taip sumažinant streso hormonų, išsiskyrusių besibaigiant gimdymui, kiekį.

Gimdymui pasibaigus žymiai sumažėja E-NE, o kortizolio lygis krenta lėtai. Kortizolis gali sustiprinti PRL poveikį pieno gamybai (pernelyg didelis stresas trukdo pieno gamybai).

Vertinimas (tai, ką galbūt pastebėsite)

  • Iškart po gimdymo mama gali atrodyti „priblokšta“ ir gali prireikti akimirkos (ar kelių) tam, kad ji paimtų savo kūdikį ir priglaustų jį prie savęs.
  • Kūdikis budrus, instinktyviai bendrauja su mama ir ieško krūties.
  • Mama ir kūdikis bendrauja.
  • Placentai atsiskiriant galite pamatyti plūstelint kraują (daugiau apie placentos gimimą skaitykite čia).
  • Kurį laiką susitelkusi vien į vaiką, mama gali vėl po truputį pradėti kreipti dėmesį į išorinį pasaulį; dažnai visų pirmą į savo partnerį/šeimą, tada į kitus, padėjusius gimdyti (pvz., pribuvėjas, akušeres ir t. t.), o jau po to ir kitus, nesančius gimdymo erdvėje.

Čia pateikta informacija nėra itin sunkiai įkandama, ir daug kas, kam jau yra tekę būti su moterimis fiziologinio gimdymo metu, tai jau žino (net ir tada, jeigu vertindamas eigą tai darė vadovaudamasis techniniu požiūriu). Manau, kad jau metas pripažinti savo (moterų) turimas žinias ir imtis po truputį keisti „gimdymo stadijų“ ir gimdos kaklelio matavimo diskursą. Tai reiškia, kad atėjo laikas keisti nusistovėjusius gimdymo eigos vertinimo ir įvardijimo moterims, studentams ar kitiems gimdymo priežiūros darbuotojams būdus.


Apie straipsnio autorę:

Dr. Rachel Reed yra praktikuojanti akušerė, akušerijos mokslų daktarė ir universiteto dėstytoja (University of the Sunshine Coast, Australija).
Autorė taip pat turi privačią praktiką ir priima gimdymus namuose. Savo įžvalgomis ir žiniomis Dr. Rachel Reed dalinasi  savo tinklaraštyje: https://midwifethinking.com.
Šis Dr. Rachel Reed straipsnis išverstas ir perpublikuotas tinklaraštyje "informuotas pasirinkimas" su autorės sutikimu.








Nuorodos/Literatūros sąrašas



Sakala, C, Romano, AM & Buckley SJ 2016, ‘Hormonal physiology of childbearing, an essential framework for maternal-newborn nursing’, JOGNN: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0884217515000520



Turner, V 1967, The forest of symbols: aspects of Ndembu ritual, Cornell University, New York.

Turner, V 1969, The ritual process: structure and anti-structure, Transaction Publishers, Rutgers, New Jersey

Turner, V 1987, ‘Betwixt and between: the liminal period in rites of passage’, in LC, Mahdi, SF Foster, & M Little (eds), Betwixt and between: patterns of masculine and feminine initiation, Open Court Publishing Company, Illinois, pp.3-19.

--------------------------------------------------

How monkey mama does it – Kate Evans

Hormonal physiology of childbearing (resources) – Transforming Maternity Care


Womb Ecology – Michel Odent