Vaisiaus vandenmaišio paskirtis

(vertimas iš http://midwifethinking.com/2010/08/20/in-defence-of-the-amniotic-sac/ pateiktas čia su autorės sutikimu.)

Amniotomija (vaisiaus vandenų pūslės praplėšimas), dar vadinama „vandenų nuleidimu“. yra įprastinė gimdymo metu vykdoma intervencija. Tačiau vis dėlto ji neturėtų būti atliekama neįsigilinus į tai, kokia yra vandenmaišio ir vaisiaus vandenų funkcija gimdyme. Gimdanti moteris turi būti išsamiai informuota apie rizikas, susijusias su šia intervencija, ir tik tada sutikti arba nesutikti pakeisti gimdymo eigą tokiu būdu. Šiame straipsnyje apžvelgsime vandenų „pareigas“ gimdyme ir vandenų nuleidimo padarinius.

Anatomija ir fiziologija

Nėštumo pabaigoje kūdikį supa maždaug 500–1000 ml skysčio. Didžiąją dalį jo sudaro vaisiaus vandenys (vadinamasis amniotinis skystis), išskiriami vaisiaus vandenmaišio (membranų). Kūdikis taip pat prisideda papildydamas šį skystį šlapimu ir kvėpavimo takų išskyromis. Vaisiaus vandenys nuolatos gaminasi ir atsinaujina. Kūdikis ryja šį skystį, per virškinimo traktą jis patenka į kūdikio medžiagų apykaitą ir iškeliauja per placentą. Šis procesas nenutrūksta net tuomet, jei vaisiaus vandenų pūslė yra plyšusi. Taigi, jei vandenų ir „nebėra“ – tam tikras skysčio kiekis vis vien dalyvauja gimdyme – t. y. nėra tokio dalyko kaip „sausas gimdymas“. Vaisiaus vandenų pūslė yra prijungta prie choriono (gemalo išorinio dangalo) – kitos membranos, esančios tarp vaisiaus vandenmaišio ir gimdos. Šios dvi plėvės (membranos) atrodo tarsi viena, tačiau jas įmanoma atskirti vieną nuo kitos gimus kūdikiui.

Nėštumo metu

Vaisiaus vandenmaišis apsaugo ir paruošia kūdikį:
  • sušvelnina smūgius, tenkančius pilvo ertmei; 
  • išlaiko pastovią temperatūrą;
  • suteikia galimybę kūdikiui judėti ir vystyti raumenis;
  • sukuria erdvės tolesniam augimui;
  • apsaugo nuo infekcijų – membrana sukuria fizinį barjerą, be to, vaisiaus vandenyse yra antimikrobinių peptidų;
  • padeda vystytis plaučiams – kūdikis vandenis įkvepia ir iškvepia;
  • yra skanus ir kvepia – atrasta, kad vaisiaus vandenų kvapas raminamai veikia naujagimius (Varendia et al. 1998).

Po 40 nėštumo savaitės apie 20 proc. kūdikių į vaisiaus vandenis išskiria mekonijų, nes iki to laiko žarnynas subręsta ir pradeda veikti. Tai yra visiškai normalu ir nereiškia, kad kūdikiui gresia pavojus. Mekonijus bus atskiestas ir perdirbtas aukščiau aprašyto proceso dėka.

Gimdymo metu

Apie 80–90 proc. moterų gimdymas prasideda vandenmaišiui neplyšus. Taip yra, ko gero, dėl to, kad vandenmaišis vaidina svarbų vaidmenį gimimo procese.

Bendras skysčių slėgis:
Vykstant sąrėmiams spaudimas skysčio pagalba pasiskirsto vienodai, tad kūdikis, placenta ir virkštelė nėra spaudžiami itin smarkiai. Tai apsaugo kūdikį ir jo deguonies tiekimo „sistemą“ nuo stiprių gimdos susitraukimų. Praplyšus vandenmaišiui tiek kūdikis, tiek placenta per sąrėmius yra spaudžiami jau tiesiogiai. Didžioji dalis kūdikių tai nesunkiai ištveria,  tačiau gimimo potyriai tampa nemalonesni. Kai suspaudžiama placenta, – sutrikdoma kraujo cirkuliacija ir tokiu būdu kūdikis gauna mažiau  deguonies. Negana to, virkštelė gali atsidurti tokioje pozicijoje, kad per sąrėmius bus spaudžiama tarp kūdikio ir gimdos sienelės. Kai taip nutinka, dėl kraujo srauto sumažėjimo per sąrėmius kūdikio pulsas retėja.
Sveikas mažylis taip gali išbūti kelias valandas (tai tarsi sulaikyti kvėpavimą 30 sekundėms kas kelias minutes). Tačiau nelabai gerai, jeigu tai trunka ilgiau.




Priekiniai vaisiaus vandenys

Kalbant apie vaisiaus vandenis yra išskiriamos dvi jų dalys: priekiniai vandenys (prieš vaiko galvutę) ir galiniai (kai kur vadinami užpakaliniais) vandenys (už vaiko galvutės). „Užpakalinių vandenų nutekėjimas“ reiškia membranų plyšimą už vaiko galvutės. Tuomet gimdančioji laikas nuo laiko jaučia nubėgant nedidelę srovelę, nes vaisiaus vandenys turi prabėgti vandenmaišio membranos išore ir pro kūdikio galvutę ištekėti laukan.


Paslanki kūdikio galvutė prisitaiko prie gimdos kaklelio ir tarsi atskiria skysčius, esančius prieš kūdikio galvutę, nuo skysčių, esančių už jos. Sąrėmių sukeliamas
spaudimas išstumia priekinius vandenis pro gimdos kaklelį ir tolyn į makštį. Tai apsaugo priekinius vandenis nuo aukšto spaudimo, kurį sąrėmio metu patiria galiniai vandenys, ir išlaiko nepažeistas membranas. Priekiniai vandenys tolygiai spaudžia visą gimdos kaklelį ir skatina tolesnį jo atsidarinėjimą. Jeigu kūdikis yra OP padėtyje (occipito posterior, užpakalinė pakaušinė padėtis, t. y. gimsta atsukęs veiduką), – galvytė paprastai negali taip betarpiškai nusileisti į gimdos kaklelį ir užblokuoti galinius vandenis. Tuomet slėgis persiduoda ir į priekinius vandenis ir čia pūslė gali trūkti. Ankstyvas vaisiaus vandenų nutekėjimas dažnai yra OP padėties pranašas.

Lubrikacija

Dažniausiai priekiniai vandenys pradeda bėgti tada, kai gimdos kaklelis jau yra beveik pilnai atsidaręs ir membranos yra taip žemai išstumtos žemyn į makštį, kad neatlaikiusios plyšta. Šis skysčio protrūkis sudrėkina makštį ir tarpvietę, dėl to kūdikiui lengviau slinkti žemyn ir gimdymo takų audiniai lengviau plečiasi.

Gimė su marškinėliais

Yra gana įprasta, kai kūdikiai gimsta kartu su vandenmaišiu – jei gimdymui leidžiama skleistis netrikdomam. Turiu keletą tokių nuostabių nuotraukų, bet neturiu tėvų leidimo dėti jų į tinkląlapį. <...> Tačiau radau keletą nuostabių nuotraukų Nawelgazing Midwife tinklaraštyje ir nuotraukų Birthing Way tinklalapyje.


Ilgainiui sąrėmių jėga ir kūdikis, besileidžiantis gimdymo takais, suplėšys vandenmaišį iki užgimstant kūdikio kūneliui. Nereikia bijoti, kad nepratrūkęs vandenmaišis trukdys vaikui leistis. Tiek kūdikis, tiek gimda yra stipresni nei vaisiaus vandenmaišio plėvė. Vandenmaišis gali plyšti gana staigiai ir jo turinys gali plačiai išsilieti – tai dar viena gana rimta priežastis, kodėl akušerei/pribuvėjai nevertėtų kuistis apie tarpvietę gimstant kūdikiui. Apskritai gimimas „su marškinėliais“ labiau būdingas gimdymams vandenyje (bent jau remiantis mano asmenine patirtimi) ir tai, ko gero, pats nuostabiausias vaizdas pasaulyje (ir sukeliantis mažiau netvarkos nei kai tai vyksta „sausumoje“).

(atkreipkite dėmesį, kad šis kūdikis gimė OP padėtyje)



Seniau gimimas su marškinėliais pranašavo gerą lemtį. Buvo manoma, kad kūdikis, gimęs su marškinėliais, niekuomet nepaskęs. Pribuvėjos džiovindavo vaisiaus vandenų membranas ir pardavinėdavo jas žvejams kaip talismaną, apsaugantį nuo nelaimės. Labai verslu!


Dirbtinis vaisiaus vandenų pūslės praplėšimas, arba amniotomija


Praplėšti vaisiaus vandenmaišį naudojant specialų kabliuką – įprastinė gimdymo intervencija. Dažniausiai tai yra antras žingsnis skatinant gimdymą ir kartais atliekama siekiant pagreitinti spontaniškai prasidėjusį gimdymą. Sukeliant (skatinant) gimdymą nepažeistos membranos gali trukdyti sąrėmiams tapti efektyviais. Tačiau išlieka teorinė tikimybė sukelti per stiprų sąrėmį, dėl kurio vaisiaus vandenys gali per membranas patekti į mamos kraujotakos sistemą sukeldamas emboliją ir motinos mirtį. (vert. past. – tai diagnozė, dėl kurios neseniai Kauno klinikose mirė gimdyvė). Todėl pradėti skatinti oksitocinu yra rekomenduojama po amniotomijos (nors ši praktika netaikoma visame pasaulyje).

Savaime prasidėjusiame gimdyme amniotomija yra grindžiama tuo, kad, kai nebus priekinių vandenų, kieta kūdikio galvutė tiesiogiai spaus gimdos kaklelį ir šis greičiau atsidarinės. Tačiau Cochrane medicininių tyrimų duomenų bazės apžvalgoje teigiama: „Remiantis tyrimų duomenimis, nebuvo pastebėta, kad po amniotomijos pirmoji gimdymo stadija truktų trumpiau, tačiau padidėja cezario pjūvio tikimybė. Rutininė amniotomija nėra rekomenduojama normaliai progresuojantiems gimdymams, kaip ir gimdymams, kurie laikomi užsitęsusiais.“


Amniotomijos rizikos:


  • Amniotomija gali sustiprinti sąrėmių intensyvumą ir jų sukeliamą skausmą, o tai gali palaužti moters pastangas natūraliai kovoti su skausmu ir ji pasirinks epidūrinę nejautrą. O tada jau prasideda intervencijų lavina.
  • Dėl suspaudžiamų placentos ir/arba virkštelės kūdikiui gali kilti pavojus (kaip aprašyta aukščiau).
  • Fok et al (2005) pastebėjo, kad amniotomija sukeldavo pakitimus vaisiaus kraujagyslių kraujo tėkmėje, ir iškėlė prielaidą, kad tai yra vaisiaus streso požymiai, atsirandantys po amniotomijos.
  • Nutekantys vandenys gali „išplauti“ virkštelę pro kūdikio galvutę arba įsprausti ją šalia kūdikio galvutės. Tai yra vadinama „virkštelės iškritimu“ ir yra skubios pagalbos reikalaujanti situacija. Užspausta virkštelė nebegali arba beveik nebegali tiekti kūdikiui deguonies ir kūdikis turi skubiai gimti atliekant cezario pjūvį. Vienintelė mano patirtyje buvusi „virkštelės iškritimo“ situacija susiklostė būtent po vaisiaus vandenų nuleidimo (kurį atlikau ne aš – nuoširdžiai sakau). Gimdymas baigėsi cezario pjūviu. Du vyresni šios moters vaikai gimė natūraliai.
  • Jeigu per membranas driekiasi kraujagyslės (kaip matyti žemiau pateiktame paveikslėlyje) ir kabliuku jos pažeidžiamos, kūdikis staigiai pradės netekti kraujo – ir tai dar viena skubios pagalbos reikalaujanti situacija.
  • Neryškiai padidėjusi infekcijos tikimybė motinai (ne kūdikiui). Rizika minimali, jeigu į makštį gimdymo metu daugiau niekas nekišama (pvz., instrumentai ar rankos).



Išvados

Vaisiaus vandenmaišis labai svarbus tiek gimdymui palengvinti, tiek kūdikiui apsaugoti. Nėra įrodymų, kad vaisiaus vandenų nuleidimas gali pagreitinti gimdymo eigą. Nors visos intervencijos, taip pat ir amniotomija, turi savo pagrindimą, akušerės turėtų atsargiai apsvarstyti visas rizikas prieš siūlydamos šia procedūrą gimdančiai moteriai. Taip pat pačios gimdyvės turi būti gerai informuotos apie galimas rizikas prieš pasirinkdamos šią procedūrą.

Pabaigai dar vienas filmas apie gimimą su marškinėliais čia.

Pasiskaitymui:

Cochrane apžvalga apie tai, kad rutininis amniotomijos naudojimas yra mediciniškai nepagrįsta praktika.

6 komentarai:

  1. Atvažiavom į ligoninę jau su stangom, pilnutėliu atsidarymu ir manęs nė neatsiklausę praplėšė vandenmaišį. Kad nebūtų „netvarkos“ taip išeina? Iš įpročio? Ar yra tam dar koks nors racionalus pagrindimas? Rodosi buvau apsiskaičius iki panagių, bet va, visvien ima ir padaro ką kas nori.

    AtsakytiPanaikinti
    Atsakymai
    1. Pieva,
      man liūdna girdėti, kad Jums vandenis nleido be jūsų žinios ir sutikimo. Bet, deja, manęs tai nestebina.
      Negaliu atsakyti kodėl su Jumis taip pasielgė. Turbūt iš įpročio.

      Panaikinti
  2. Man kai vandenis nuleido greit pagimdžiau pirmą. O kai leido natūralia eiga su antru. plyšo tik prasidėjus stangoms. Su sąremiais kankinausi 26val...

    AtsakytiPanaikinti
  3. Kai gimdžiau pirmąjį vaiką, man vandenmaišį pradūrė, kad paskatintų gimdymą (labai ilgai vėrėsi kaklelis, ilgai kankinausi su skausmingais sąrėmiais), bet manęs atsiklausė dėl šios procedūros - tai puiku! Vis tik nežinojau, kad po vandenų nuleidimo tie sąrėmiai pasidarys išvis nepakeliami, ėmiau maldauti bet kokių nuskausminamųjų. Jau anksčiau per vienas paskaitas girdėjau, kad gimdyti lengviau su vandenmaišiu, o neseniai apsilankiusi Santariškėse paskaitoje išgirdau, kad vandenmaišius praplėšia by default, nes... "na vaikui nepatogu..." - kažką tokio murmtelėjo. Tačiau iš tos moters, kuri pasakojo, kalbos supratau (ir tai ji kartą pasakė), kad kai kurių dalykų jų universitete tiesiog nemoko. Todėl, jei akušerė nori išmokti priimti gimdymus pvz. vandenyje, ji turi to mokytis papildomai, savarankiškai. Tai, žodžiu, klausimas, ką kaltinti reikia - ar švietimo sistemą, ar politikus, ar gydytojus, kurie daro taip, kaip moka.

    AtsakytiPanaikinti
    Atsakymai
    1. Rita, ačiū už komentarą. Atsakant į jūsų klausimą ką kaltinti - tai efektyviausia turbūt būtų nekaltinti, o kartu paieškoti būdų kaip užpildyti šias išsilavinimo ir kartais kultūros spragas. Ta linkme ir dirbam.

      Panaikinti